Ewa
Sujecka
Olsztyn 2007
2.
Praca
terapeutyczna z dzieckiem mutystycznym
3.
Indywidualny
program terapii dziecka z mutyzmem wybiórczym
Komunikacja werbalna to najważniejszy
element w procesie porozumiewania się. Jest to zjawisko dotyczące wyłącznie
ludzi i tylko wśród innych ludzi może się rozwijać. Dzięki komunikacji
werbalnej nie tylko wymieniamy myśli i poglądy z innymi, ale również poznajemy
świat oraz zjawiska w nim zachodzące.
Sprawna komunikacja jest szczególnie ważna
w przypadku dzieci rozpoczynających naukę szkolną. Warunkuje prawidłowy
przebieg rozwoju intelektualnego oraz rzutuje na postępy szkolne. Wpływa na
funkcjonowanie dziecka w grupie rówieśniczej oraz jego rozwój psychospołeczny.
Kształtuje prawidłowy stosunek do samego siebie oraz wpływa na samoakceptację.
Tak, jak w każdym innym złożonym procesie,
tak i w komunikacji werbalnej mogą występować zaburzenia. Wszelkie zakłócenia w
tej sferze stawiają dziecko w trudnej sytuacji i niosą za sobą wiele nieprzyjemnych
następstw. Niemożność komunikowania się z otoczeniem utrudnia dziecku
prawidłowe funkcjonowanie w grupie, zaspokajanie potrzeb oraz rodzi w nim
napięcia emocjonalne. Sytuacje takie mogą być źródłem lęku przed kontaktami z
innymi, a także rodzić poczucie odrzucenia i braku akceptacji. Dzieci takie
mają niskie poczucie własnej wartości, wskutek czego rezygnują często z
własnych zainteresowań i dążeń.
W ostatnich latach coraz większe
zaniepokojenie wywołuje „epidemia milczenia”, która jest swoistą wizytówką
naszych czasów. Epidemia ta, to mutyzm, który dotyka nie tylko dzieci, ale
również osoby dorosłe. Przyczyny tego zaburzenia to głównie konsekwencja coraz
częstszego niskiego poczucia własnej wartości i braku wiary w siebie oraz
nasilającego się poczucia zagrożenia, które wciąż nam towarzyszy. Telewizja,
radio, Internet – wszędzie słyszymy o katastrofach, atakach, przemocy. Nawet
bajki nie są już dla dzieci „bezpieczne’, bo niosą ze sobą zagrożenie i walkę z
bliżej nie określonymi postaciami. Szybkie tempo życia, zapracowanie rodziców
jeszcze bardziej wzmaga lęki wśród dzieci, które w konsekwencji zamykają się na
świat i ludzi.
Ponieważ mutyzm jest zjawiskiem dość mało
znanym, a jednocześnie w ostatnich czasach coraz silniej rozwijającym się,
postanowiłam w niniejszej pracy zgłębić to zaburzenie.
Mowa jest srebrem, milczenie złotem – mówi
jedna z przypowieści biblijnych. Ale czy aby na pewno? Przecież podstawą
zdobywania przez dzieci wszelakiej wiedzy jest między innymi sprawna komunikacja
słowna.
U niektórych dzieci występują zaburzenia
owej komunikacji. Jednym z wielu jest mutyzm.
Wg A. Herzyk mutyzm to brak lub ograniczenie mówienia (ekspresji
oralnej) przy zachowaniu rozumienia mowy i możliwości porozumiewania się za pomocą
pisma. Występuje u osób, które uprzednio mówiły i które mają aparat mowny
(zarówno część centralną, jak i obwodową) nie uszkodzony. Występuje rzadko i
pojawia się najczęściej między
Ze względu na etiologię wyodrębnia się dwa
rodzaje mutyzmu:
1.
Mutyzm funkcjonalny (psychogenny)
2.
Mutyzm organiczny
Mutyzm funkcjonalny występuje, gdy spełnione są następujące
warunki:
o
wykluczona lub mało prawdopodobna jest dysfunkcja mózgowa
o
nie ma zaburzeń w budowie i funkcjonowaniu narządów mowy
występują zewnętrzne czynniki patogenne o różnym charakterze (błędy
wychowawcze, długotrwały stres).
Dziecko z mutyzmem funkcjonalnym przejawia uogólnioną i
trwałą niechęć do mówienia, nie mówi lub mówi mało.
Wymienia się dwa rodzaje mutyzmu funkcjonalnego:
o
mutyzm selektywny i mutyzm sytuacyjny
o
mutyzm całkowity.
E. Minczakiewicz te dwa rodzaje
mutyzmu określa jako:
o
mutyzm częściowy (selektywny, wybiórczy)
o
mutyzm całkowity.
Mutyzm selektywny (wybiórczy) – opisano po raz
pierwszy w 1870 roku. Sądzono wtedy, że cierpiące na niego osoby nie odzywają
się celowo i dlatego zaburzenie nazwano aphasia voluntaria (afazja zamierzona). Dopiero wyniki badań
opublikowane w 1934 roku w magazynie Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders wykazały, że
odmowa mówienia u osób z tym zaburzeniem nie jest indywidualnym wyborem i nie
wynika z uporu, lecz jest przejawem fobii społecznej.
W mutyzmie selektywnym dziecko rozmawia tylko w pewnych
sytuacjach i z pewnymi osobami, z innymi nie rozmawia. Prawie dwukrotnie
częściej na mutyzm zapadają dziewczęta niż chłopcy, ponieważ ich konstrukcja
psychiczna powoduje, że w sytuacjach stresowych się wycofują.
Mutyzm sytuacyjny - pojawia się u dzieci normalnie
mówiących w sytuacjach nowych czy trudnych i mija wraz ze zmianą sytuacji (np. pierwsze dni w przedszkolu czy szkole).
W mutyzmie zachowane jest rozumienie mowy, a w niektórych
przypadkach dziecko może udzielać pisemnych odpowiedzi oraz wykorzystywać
komunikację niewerbalną (gestykulacja, potakiwanie, mimika twarzy). U
niektórych dzieci z mutyzmem obserwuje się bardzo żywą gestykulację i mimikę
twarzy, u innych jednak komunikacja niewerbalna jest także zredukowana,
podobnie jak językowa (dziecko unika kontaktu wzrokowego z rozmówcą).
Mutyzm całkowity (mutyzm histeryczny) – dziecko nie
mówi wcale, nie używa języka mówionego w żadnej sytuacji. Mogą pojawić się
natomiast nieartykułowane dźwięki, krzyk lub bezgłośny szept zastępujące
wypowiedź językową. Dziecko może odpowiadać niewerbalnie. Nie obserwuje się
zaburzeń w budowie i funkcji narządów mowy, ani trudności motorycznych. U
dzieci starszych zachowana jest możliwość pisemnego porozumiewania się. Mutyzm
całkowity ma charakter psychogenny i może być reakcją dziecka na sytuacje
trudne, może być efektem przeżyć szokowych.
Drugim rodzajem mutyzmu, wyodrębnionym ze względu na
etiologię jest mutyzm organiczny. Pod względem objawów podobny jest do
mutyzmu funkcjonalnego Może występować w postaci częściowego zredukowania
ekspresji oralnej lub jej braku. Przyczyną są organiczne uszkodzenia obwodowych
narządów mowy lub uszkodzenia mózgu. Podstawowymi zaburzeniami mowy są
trudności w poprawnym artykułowaniu dźwięków.
2. Praca terapeutyczna z dzieckiem mutystycznym
W terapii mutyzmu selektywnego (wybiórczego) u
dzieci stosowane są dwa sposoby oddziaływań:
o
nastawiony na eliminację objawów obserwowanych u dziecka
o
nastawiony na eliminację pogłębiających zaburzenia czynników
środowiskowych.
Wyżej wymienione kierunki oddziaływań są jednakowo ważne –
wzajemnie się uzupełniają.
W terapii dziecka mutystycznego
bardzo ważna jest ścisła współpraca terapeutów bądź nauczycieli z rodzicami. Od
jakości tej współpracy zależą efekty, jakie osiągniemy. Niekiedy jednak zdarza
się, że rodzina nie chce współpracować, co bardzo utrudnia prowadzenie terapii.
Można wtedy spodziewać się, że oddziaływania terapeutyczne okażą się mniej
skuteczne, jednakże możliwa jest poprawa w zakresie porozumiewania się dziecka
z otoczeniem.
W dobrze zorganizowanej terapii powinno się przestrzegać
zasad indywidualizacji pracy, wszechstronnego rozwoju dziecka oraz stopniowania
trudności.
A. Herzyk podaje 9 etapów
oddziaływania terapeutycznego, które uznane są za sprawdzony, wieloetapowy
program terapii dziecka z mutyzmem:
Etap pierwszy
Terapeuta jest biernym obserwatorem
kontaktu dziecka z osobą, z którą dziecko zwykle rozmawia (jest to najczęściej
matka lub inny członek rodziny). Należy dokładnie obserwować, kiedy od dziecka
można uzyskać odpowiedź werbalną i jaka jest ta odpowiedź. Należy także
zarejestrować czy i w jaki sposób dziecko wypełnia instrukcje werbalne (np. „podaj”, „weź”), jakie są jego reakcje niewerbalne (np. gesty, ruchy głową wyrażające odpowiedź „tak”, „nie”).
Wskazany jest dystans fizyczny terapeuty, nie należy zbliżać się do dziecka.
Etap drugi
Terapeuta zbliża się do dziecka, skraca
dystans fizyczny, może zacząć rozmowę z matką. Oswaja dziecko ze swoją
obecnością, ale nie zwraca się jeszcze bezpośrednio do dziecka.
Etap trzeci
Terapeuta nawiązuje z dzieckiem
bezpośredni kontakt niewerbalny (np. podaje zabawkę,
pomaga w układaniu klocków) oraz mówi do dziecka pochwały (np.
„dobrze narysowałeś’). Nie wymaga od dziecka żadnych odpowiedzi. Matka nadal
pełni wiodącą rolę w rozmowie.
Etap czwarty
Terapeuta prosi dziecko o niewerbalną
odpowiedź (np. „podaj mi....”, „połóż na stole”).
Matka nadal jest blisko dziecka, rozmawia z nim, chociaż terapeuta coraz
częściej zaczyna ją zastępować.
Etap piąty
Terapeuta zwraca się bezpośrednio do
dziecka z pytaniem wymagającym wykonania gestu potakującego lub zaprzeczającego
bądź odpowiedzi „tak”, „nie” (np. „byłeś dzisiaj w
szkole?”). Matka jest jeszcze blisko dziecka, ale już z nim nie rozmawia,
chyba, że dziecko zwróci się bezpośrednio do niej.
Etap szósty
Tylko terapeuta rozmawia z dzieckiem,
matka staje się biernym obserwatorem siadając nieco dalej od dziecka. Zajęcia
te nie powinny wymagać od dziecka ciągle odpowiedzi werbalnych. Należy zaczynać
od zabaw czy zajęć nie wymagających wypowiedzi (np.
rysowanie). Podczas wykonywania rysunku terapeuta może zadawać dziecku pytania
lub komentować czynności dziecka (np. gdzie
narysujesz kotka?) – dziecko może odpowiadać werbalnie albo pokazywać. Starsze
dzieci mogą głośno czytać (ale raczej krótkie teksty). Możemy także poprosić
dziecko, aby podpisało obrazek, a potem głośno przeczytało ten podpis.
Etap siódmy
Matka zachowuje dystans wobec dziecka.
Terapeuta wykorzystuje w kontaktach werbalnych z dzieckiem wyliczanki,
piosenki, zagadki, rysowane wierszyki, historyjki obrazkowe, ilustracje do
znanych dzieciom bajek itp.
Na tym etapie dziecko powinno już
odpowiadać werbalnie na pytania i prośby skierowane do niego przez terapeutę.
Etap ósmy
W pomieszczeniu pozostaje tylko terapeuta
i dziecko, a matka znajduje się w innym pokoju. W zajęciach wykorzystujemy
ćwiczenia w mówieniu (np. odpowiedzi na pytania,
omawianie historyjek obrazkowych, podejmujemy próby komentarzy wykonywanych
przez dziecko czynności.
Etap dziewiąty
Próba wprowadzenia na zajęcia znanej
dziecku osoby, która jest biernym obserwatorem zajęć. Na tym etapie aktywność w
kontaktach z dzieckiem całkowicie przejmuje na siebie terapeuta.
Kolejne etapy pozwalają na pełne włączenie
i zaakceptowanie przez dziecko wprowadzonej do pokoju osoby. W dalszej
kolejności terapeuta wprowadza na zajęcia osobę dziecku nieznaną, a kolejność
postępowania jest podobna jak w etapach od 1 do 7.
Zasady terapii mutyzmu całkowitego są analogiczne do
opisanych wyżej w mutyzmie selektywnym, jednakże jej efekty uważa się za
mniejsze od oczekiwanych, ponieważ zaznacza się silne oddziaływanie pozostałych
objawów psychotycznych na kontakt dziecka z otoczeniem.
W terapii mutyzmu organicznego można stosować
podobne postępowanie jak w przypadkach mutyzmu funkcjonalnego, należy jednak
uwzględniać występowanie innych niż mutyzm organicznych zaburzeń zachowania,
które często utrudniają kontakt z dzieckiem i wpływają ujemnie na efekty
terapii.
Podejmując terapię z dzieckiem dotkniętym mutyzmem należy
pamiętać o lękowym podłożu tego zaburzenia. Dlatego też nie należy stosować
żadnych form przymusu. Kontakty z innymi powinny być dla dziecka zrozumiałe i
akceptowane. Należy je ostrożnie dozować. Forma zajęć - tylko zabawowa.
Terapeuta pracujący z dzieckiem musi być cierpliwy, dający poczucie
bezpieczeństwa oraz nie dokonujący ocen. Środkiem motywującym powinna być
nagroda, a kary nie powinny być w ogóle stosowane (negatywne skutki kary mogą
doprowadzić do pogłębienia się zaburzenia). W proces terapeutyczny należy
włączyć wszystkie osoby pracujące z dzieckiem oraz rodzinę.
Pamiętając, że terapia dziecka z mutyzmem powinna być
wielotorowa, warto stosować również inne, bardziej nowoczesne metody, jak dogoterapia (wykorzystanie psa w terapii), delfinoterapia (kontakt z delfinami) czy hipoterapia
(kontakt z końmi).
3. Indywidualny program terapii dziecka z mutyzmem wybiórczym
Program ten jest adresowany do dzieci z
mutyzmem i ma na celu, poprzez zawarte w nim treści, rozwijanie sfery
emocjonalnej, która w wypadku mutyzmu jest szczególnie zaburzona. Zawiera on
propozycje ćwiczeń i środków dydaktycznych, które można zastosować nie tylko
podczas terapii indywidualnej, prowadzonej w szkole , czy w gabinecie
terapeuty, ale również w domu lub podczas zajęć zespołowych.
Program niniejszy jest jedynie propozycją,
którą każdy pracujący z dzieckiem mutystycznym może wzbogacić o własne pomysły
lub nowe treści.
Indywidualny
program terapii dziecka z mutyzmem wybiórczym
Cel główny: nawiązanie kontaktu werbalnego z
otoczeniem.
Cele szczegółowe:
o
uwolnienie dziecka od lęku przed mówieniem
o
wytwarzanie motywacji do komunikowania się werbalnego
dziecka z otoczeniem
o
zwiększenie pewności siebie i samoakceptacji
o
kształtowanie umiejętności nawiązywania kontaktów z
rówieśnikami i nauczycielem
o
kształcenie umiejętności nawiązywania i prowadzenia rozmowy
o
kształcenie umiejętności werbalnego sygnalizowania własnych
potrzeb.
Metody pracy: wielostronnego działania dziecka.
Formy pracy: indywidualna i grupowa.
Etapy pracy z dzieckiem:
1.
Bierna obserwacja kontaktu dziecka z matką.
2.
Skracanie dystansu fizycznego – rozmowy z matką przy
dziecku, bez bezpośredniego zwracania się do dziecka.
3.
Nawiązanie kontaktu niewerbalnego; stosowanie wobec dziecka
pochwał bez wymagania odpowiedzi – matka nadal pełni wiodącą rolę w rozmowie.
4.
Proszenie dziecka o niewerbalne odpowiedzi – nauczyciel
zaczyna zastępować matkę w rozmowach z dzieckiem.
5.
Wprowadzenie gestu potakującego lub zaprzeczającego głową –
matka jest nadal blisko dziecka, ale już z nim nie rozmawia.
6.
Nauczyciel rozmawia z dzieckiem (werbalnie bądź
niewerbalnie) – matka jest tylko biernym obserwatorem.
7.
Nauczyciel rozmawia z dzieckiem (werbalnie) – matka
znajduje się w dalszej odległości od dziecka.
8.
Nauczyciel rozmawia z dzieckiem – matka znajduje się w
innym pokoju.
9.
Wprowadzenie do pomieszczenia innej osoby, z którą dziecko
nie rozmawia – nauczyciel jest teraz w roli matki. Dalej stosuje się takie same
etapy, jak na początku.
Ćwiczenia wykorzystywane w terapii:
1.
ćwiczenia słuchowe
2.
ćwiczenia percepcyjno – motoryczne
3.
ćwiczenia percepcji wzrokowej
4.
ćwiczenia myślenia
5.
ćwiczenia pamięci
6.
ćwiczenia umiejętności naśladowania
7.
ćwiczenia ortofoniczne
Układ treści kształtowania komunikacji werbalnej:
1.
części ciała
2.
zabawki
3.
zwierzęta
4.
rodzina i przyjaciele
5.
zajęcia domowe
6.
pojazdy
7.
świat
8.
potrawy i napoje
9.
czas wolny
10. najbliższe
otoczenie
11. sklep
12. marzenia dziecka
13. zawody
14. święta, wakacje.
Środki dydaktyczne:
1.
konkretne przedmioty
2.
zabawki
3.
klocki
4.
ilustracje
5.
plansze
6.
książeczki dla dzieci
7.
piłki, skakanki
8.
baloniki, piórka, watki
9.
układanki
10. domino
11. historyjki
obrazkowe
12. nagrania
13. instrumenty
perkusyjne
14. programy
komputerowe.
Ewaluacja:
o
reakcja werbalna dziecka na zamierzone działania
nauczyciela
Rozpoczynając terapię dziecka mutystycznego musimy zadbać o bardzo dobry kontakt z
rodzicami i włączyć ich aktywnie do uczestnictwa w procesie terapeutycznym.
Ponieważ to właśnie w domu dziecko spędza najwięcej czasu, a rodzina to pierwsi
i jednocześnie najlepsi nauczyciele, musimy zadbać, aby rodzice rozumieli sens
swoich i naszych działań, i aby z zaangażowaniem się w nie włączyli.
Podczas zajęć w przedszkolu lub w szkole
dziecko powinno być otoczone miłością, zrozumieniem dla jego problemów, a także
powinno czuć się bezpiecznie. Należy umożliwić dziecku rozwijanie jego
zainteresowań, budować poczucie własnej wartości, a także zadbać o to, aby
dziecko uwierzyło we własne siły i możliwości.
Należy również eliminować poczucie zagrożenia, które stale
towarzyszy dzieciom mutystycznym.
I na koniec ostatnia uwaga. Nie wolno niczego robić na siłę
– każde dziecko z mutyzmem ma prawo samodzielnie wybrać sobie czas, miejsce i
osobę, z którą nawiąże kontakt werbalny.
Bibliografia
1.
Florek – Moskal M., Epidemia milczenia,
„Wprost", 2006, nr 25
2.
Herzyk A., Afazja i mutyzm
dziecięcy. Wybrane zagadnienia diagnozy i terapii, Lublin 1992
3.
Minczakiewicz E., Mowa –
rozwój, zaburzenia, terapia, Kraków 1997
4.
Styczek I., Logopedia, Warszawa 1983